Вы уже пытались бросить, и не раз. Месяц без алкоголя, которого хватило на одиннадцать дней. Обещание, данное в воскресенье утром, которое продержалось до четверга. Каждая попытка строилась на силе воли, и каждый раз, когда та иссякала, вывод, казалось, был один: воли нужно больше. Никто не упоминал, что для этого существуют лекарства.
Три лекарства одобрены FDA для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя: налтрексон, акампросат и дисульфирам, до сих пор широко известный под старым торговым названием Антабус. NIAAA характеризует все три как не вызывающие зависимости. И всё же, по данным NIAAA о лечении алкогольной зависимости в США, в 2024 году медикаментозное лечение получили лишь 2,4% взрослых американцев, у которых в течение последнего года было расстройство, связанное с употреблением алкоголя.
Дальше рассказано, что делает каждое лекарство, как оно показало себя в исследованиях и кому стоит его избегать. Подходит ли вам конкретное лекарство и в какой дозе, решает врач, который его назначает.
Что делают эти лекарства и чего не делают
Налтрексон притупляет ощущение вознаграждения от алкоголя и может снижать тягу. Акампросат помогает людям, которые уже бросили пить, оставаться трезвыми. Дисульфирам делает употребление алкоголя физически неприятным: это сдерживающее средство, а не лечение самой тяги. Наша статья о природе тяги к алкоголю объясняет, из чего складывается эта тяга.
Ни одно из них не излечивает болезнь, и их эффект в исследованиях умеренный. Обзор 122 рандомизированных исследований, опубликованный в JAMA в 2014 году, выразил пользу через показатель «число пациентов, которых необходимо пролечить» (NNT): сколько человек должны принимать лекарство вместо плацебо, чтобы ещё один человек избежал возврата к употреблению алкоголя. Для налтрексона и акампросата NNT составлял от 12 до 20. Для отдельного человека это немного, но в 2024 году расстройство, связанное с употреблением алкоголя, было у 27,1 миллиона взрослых американцев, и в таком масштабе это уже немало.
Они также не лечат синдром отмены. Если вы пьёте много каждый день, резкий отказ от алкоголя может вызвать опасный синдром отмены, включая судороги и алкогольный делирий (белую горячку). Его лечат под наблюдением врачей, обычно бензодиазепинами. Если вы пьёте именно так, первым делом обсудите с врачом, как бросить безопасно. Наш график алкогольного абстинентного синдрома по дням объясняет тревожные признаки.
Налтрексон: притупление чувства вознаграждения
Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы в мозге, которые участвуют в ощущении вознаграждения от алкоголя и в тяге к нему. В отличие от дисульфирама, он не вызывает реакции, если вы выпьете.
Он выпускается в таблетках по 50 мг для ежедневного приёма, а также в форме Vivitrol: это инъекция 380 мг, которую делают каждые четыре недели. Инструкция к Vivitrol предупреждает, что реакции в месте инъекции могут быть тяжёлыми, а в некоторых случаях потребовалась операция.
В обзоре 2014 года NNT перорального налтрексона составил 20 для предотвращения любого возврата к употреблению алкоголя и 12 для предотвращения возврата к интенсивному употреблению, то есть более чёткий эффект был именно в отношении интенсивного употребления. Доказательства для инъекционной формы были слабее: небольшое сокращение числа дней интенсивного употребления, но без разницы в том, сколько людей вернулись к употреблению алкоголя вообще.
Главная проблема безопасности связана с опиоидами. Налтрексон противопоказан всем, кто принимает опиоиды, включая рецептурные обезболивающие и трамадол, а также всем, кто находится в состоянии опиоидной абстиненции, потому что он может спровоцировать внезапный тяжёлый синдром отмены. Инструкция к налтрексону требует выдержать не менее 7-10 дней без опиоидов короткого действия перед началом приёма; SAMHSA рекомендует 10-14 дней после опиоидов длительного действия. Налтрексон также блокирует обезболивающее действие опиоидов, что важно после травмы или перед операцией. У прекращения приёма есть свой риск: толерантность к опиоидам снижается, инструкция предупреждает, что ранее переносимая доза может стать опасной для жизни, и после завершения лечения сообщалось о смертельных передозировках.
Самые частые побочные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение и утомляемость. Предупреждение в чёрной рамке о повреждении печени убрали из инструкции в 2013 году, но предупреждение о рисках для печени в ней сохраняется, а руководство Американской психиатрической ассоциации (APA) 2018 года советует не назначать налтрексон людям с острым гепатитом или печёночной недостаточностью.
Время начала приёма определяет врач. Руководство NIAAA для врачей указывает, что налтрексон можно начинать, пока человек ещё пьёт; инструкция к Vivitrol рассчитана на людей, которые могут прекратить пить до первой инъекции.
Акампросат: помощь в сохранении трезвости
Акампросат предназначен для людей, которые уже бросили пить. NIAAA описывает его как средство, облегчающее неприятные симптомы, которые некоторые испытывают во время воздержания. Инструкция рекомендует начинать приём как можно скорее после купирования синдрома отмены и продолжать его, даже если человек снова выпьет, поэтому срыв стоит обсудить с врачом, а не считать поводом отказаться от плана.
Его принимают три раза в день; по инструкции доза составляет две таблетки по 333 мг на приём. Печень его не метаболизирует, а почки выводят в неизменном виде, поэтому при умеренном нарушении функции почек дозу снижают, а при клиренсе креатинина 30 мл/мин или ниже препарат не применяют. Самым частым побочным эффектом является диарея.
Доказательства скорее неоднозначные, чем отрицательные. В обзоре 2014 года NNT акампросата для предотвращения любого возврата к употреблению алкоголя составил 12, а прямые сравнительные исследования не выявили значимой разницы с налтрексоном. Но в американском исследовании COMBINE с участием 1 383 человек, недавно бросивших пить, акампросат оказался не лучше плацебо ни отдельно, ни в какой-либо комбинации.
Дисульфирам (Антабус): сдерживающее средство, на которое вы соглашаетесь
Дисульфирам блокирует расщепление алкоголя на стадии ацетальдегида. Если выпить во время его приёма, ацетальдегид накапливается, вызывая покраснение кожи, пульсирующую головную боль, тошноту и рвоту, сердцебиение и падение артериального давления. Тяжёлые реакции могут угрожать жизни. По данным MedlinePlus, оригинальный препарат Antabuse в США больше не продаётся, но дженерики дисульфирама могут быть доступны.
Инструкция к дисульфираму предупреждает, что реакция возможна в течение 14 дней после последней дозы и что её может вызвать и скрытый алкоголь: в инструкции названы соусы, уксусы, микстуры от кашля и даже лосьоны после бритья. Лечение не следует начинать раньше чем через 12 часов после последнего употребления алкоголя, а предупреждение в чёрной рамке гласит, что дисульфирам никогда нельзя давать человеку в состоянии опьянения или без его полного ведома. Серьёзное поражение печени встречается нечасто, но такие случаи описаны, в том числе случаи печёночной недостаточности, которая привела к трансплантации или смерти, и инструкция рекомендует проверять печёночные пробы до и во время лечения.
Сдерживающее средство работает, только если вы его принимаете. Метаанализ 22 исследований, опубликованный в PLoS One в 2014 году, выявил пользу в открытых исследованиях, где участники знали, что принимают дисульфирам, и не выявил её в слепых исследованиях, где угроза реакции распространялась на все группы. Поэтому он подходит людям, которые стремятся к полному воздержанию и хотят внешнего обязательства, например принимать каждую дозу под контролем клиники или человека, которому они доверяют, и плохо подходит тем, кто хочет пить меньше.
Другие лекарства, которые может назвать врач
Руководство APA рекомендует в первую очередь предлагать налтрексон или акампросат людям с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, средней или тяжёлой степени. Тем, кто предпочитает другой вариант, а также тем, кто плохо перенёс эти два препарата или не ответил на лечение ими, оно предлагает дисульфирам (для тех, кто стремится к воздержанию), топирамат или габапентин, все с одинаковым, более низким уровнем убедительности рекомендации. Ни топирамат, ни габапентин не одобрены FDA для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя.
Перечень одобренных препаратов также зависит от страны. По данным Европейского агентства лекарственных средств (EMA) о препарате Selincro, в Европейском союзе налмефен (Selincro) с 2013 года разрешён как средство, помогающее сократить употребление алкоголя у взрослых с алкогольной зависимостью, которые пьют на уровне высокого риска. Торговые названия и доступность других лекарств тоже отличаются, поэтому уточняйте, что одобрено там, где вы живёте.
Изучаются также семаглутид и другие агонисты рецепторов ГПП-1 (GLP-1), более известные как средства для лечения диабета и снижения веса. В 9-недельном исследовании с участием 48 человек семаглутид снизил тягу и количество порций алкоголя в дни употребления, но не число дней употребления. В 26-недельном исследовании с участием 108 человек с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и ожирением, опубликованном в The Lancet в 2026 году, он сократил число дней интенсивного употребления сильнее, чем плацебо, хотя группа плацебо, которая также получала когнитивно-поведенческую терапию, тоже существенно улучшила показатели. Третье исследование не достигло первичной конечной точки. Ни один из этих препаратов не одобрен для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя.
Метод Синклера (целевой приём налтрексона)
В методе Синклера налтрексон принимают по другой схеме. Вместо ежедневной таблетки человек принимает его только в те дни, когда собирается выпить, перед употреблением алкоголя, стремясь со временем пить меньше. В статье 2001 года исследователь Дж. Д. Синклер утверждал, что употребление алкоголя на фоне налтрексона, блокирующего вознаграждение, постепенно ослабляет выученную реакцию (этот процесс называется угасанием), и предложил продолжать лечение бессрочно.
Исследования, на которые опирается метод, небольшие и короткие, с умеренными и неоднозначными результатами. В исследовании 2001 года, в котором участвовал 121 человек, продолжавший пить, налтрексон превзошёл плацебо только в группах, которые дополнительно получали терапию, обучающую навыкам совладания. В исследовании 2003 года с участием 153 человек на ранней стадии проблемного употребления алкоголя приём таблеток только в ситуациях высокого риска снижал употребление алкоголя независимо от того, был ли это налтрексон или плацебо. В исследовании 2009 года с участием 163 человек целевой приём налтрексона улучшил основной показатель (число порций алкоголя в день) только у мужчин.
Кроме того, это применение вне инструкции (off-label), поскольку доза для лечения алкогольной зависимости по инструкции составляет 50 мг один раз в день. И это подход, направленный на снижение употребления: цель в том, чтобы пить реже и меньше, а не в том, чтобы набрать непрерывную серию трезвых дней, которую отсчитывает счётчик трезвости. Обе цели имеют право на существование, но это не одно и то же.
Почему так мало людей получают эти лекарства и как спросить о них
Цифра 2,4% объясняется не ограничениями на назначение. Страница SAMHSA о налтрексоне отмечает, что назначить налтрексон может любой специалист, имеющий право выписывать лекарства. Начать можно с врача, у которого вы уже наблюдаетесь. Подготовьте к приёму сведения, от которых зависит, какое лекарство безопасно именно для вас:
- Сколько и как часто вы пьёте, честно, а также были ли тремор, потливость или судороги после прошлых попыток бросить.
- Любое употребление опиоидов, включая обезболивающие, трамадол, кодеинсодержащие средства от кашля, метадон или бупренорфин. Одного этого может быть достаточно, чтобы исключить налтрексон.
- Заболевания печени и почек в анамнезе, включая гепатит, цирроз, болезни почек и результаты недавних анализов крови.
- Беременность, если вы беременны, планируете беременность или кормите грудью.
- Ваша цель: полностью бросить или сократить употребление. Дисульфирам имеет смысл только для первого варианта, акампросат предназначен для тех, кто уже бросил, а налтрексон изучался для обеих целей.
На вопрос, через какое время подействует налтрексон, нет однозначного ответа. Исследования, вошедшие в обзор 2014 года, длились не менее 12 недель, поэтому спросите у врача, сколько времени он предлагает принимать лекарство, прежде чем оценивать результат, и что будет считаться успехом.
Эти лекарства обычно назначают в рамках плана, который включает ту или иную поддержку: консультирование, группу взаимопомощи или регулярные встречи с врачом. В исследовании COMBINE налтрексон в сочетании с медицинским сопровождением (встречами со специалистом) показал хороший результат, но ни одна комбинация не оказалась лучше, чем налтрексон отдельно или поведенческая терапия отдельно, и во всех группах, включая группу, получавшую таблетки плацебо, употребление алкоголя существенно снизилось. Наше сравнение SMART Recovery и АА рассматривает два распространённых источника поддержки равных.
Какое место здесь занимает Sober Tracker
Sober Tracker держит ваши дни без алкоголя перед глазами, пока вы следуете плану, о котором договорились с врачом. Он не отслеживает лекарства или дозы и не заменяет медицинскую помощь: количество дней не скажет вам, работает ли лекарство и безопасно ли оно для вас. Если вы ещё только составляете этот план, наш полный гид по отказу от алкоголя расскажет об остальных его частях.
Главное
Для лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, одобрены три лекарства, но получают их очень немногие из тех, у кого это расстройство есть. Эффект умеренный, и это довод в пользу реалистичных ожиданий, а не повод пропустить разговор с врачом. Возьмите с собой к врачу сведения о том, как вы пьёте, о приёме опиоидов, о заболеваниях печени и почек в анамнезе и о своей цели, и спросите, какой вариант вам подходит.
Эта статья носит общий информационный характер и не заменяет индивидуальную медицинскую консультацию.
